La Agencia Europea de Medicamentos restringe el uso de ranelato de stroncio (Protelos)

Después de una revisión realizada por la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA), ésta decidió restringir el uso de ranelato de estroncio por aumentar el riesgo de infarto de miocardio y trombosis venosa profunda. Estas restricciones quedan de la siguiente forma:
1. utilizar el ranelato de stroncio únicamente en aquellos pacientes que no puede usar los otros medicamentos disponibles para osteoporosis
2. contraindicado en pacientes con antecedente de infarto miocardio, ictus o enfermedad arterial periférica o hipertensión no controlada.
3. se debe revaluar el riesgo cardiovascular cada 6-12 meses
4. En caso de desarrollar enfermedad coronaria, arterial periférica o cerebrovascular, debe suspender la administración del ranelato de estroncio.
5. Se debe hacer esta valoración en todo paciente que está actualmente usando ranelato de estroncio.
Estas decisiones se basan en un aumento de 1.6 en el riesgo relativo de infarto miocardio (riesgo absoluto 1.1 vs 1.7% comparado con placebo) y de 1.5 en riesgo relativo de eventos trombóticos y embólicos (riesgo absoluto 1.3 vs 1.9%) lo que en términos absolutos es pequeño en ambos casos pero significativo.
Pueden descargar el documento completo de la EMEA aquí.

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Primer inhibidor de tirosin kinasa aprobado para carcinoma diferenciado de tiroides

La semana pasada la FDA aprobó el primer inhibido de tirosin kinasa para carcinoma diferenciado de tiroides (papilar, folicular y células de Hurthle) que ha dejado de responder a tratamiento con yodo radioactivo. Este grupo terapéutico había sido aprobado para carcinoma medular de tiroides y en diferentes series de casos y ensayos clínicos había mostrado resultados prometedores para carcinoma diferenciaos de tiroides.
Cabe aclarar que su indicación no sería para la mayoría de pacientes. La aprobación se basó en el ensayo DECISION que fue presentado en la reunión anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica en junio de este año y aún no ha sido publicado. Este estudio incluyó pacientes con pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides con enfermedad progresiva y que además eran ya resistentes (o habían dejado de tener respuesta) a tratamiento con yodo radioactivo. En este contexto, el uso de sorafenib duplicó el tiempo de sobreviva libre de enfermedad contra el grupo que se trató con placebo. El perfil de efectos adversos es lo que ya se sabía con este grupo de fármacos, siendo lo más frecuente reacciones en manos y pies y diarrea.
Qué papel va a jugar por lo tanto esta terapia en el manejo del cáncer diferenciado de tiroides? Para la gran mayoría de los pacientes, el manejo va a seguir según las guías actuales ya que afortunadamente responden a radioyodo. En los pacientes cuyo tumor no capta yodo radioactivo y progresa, usualmente la terapia actual era radioterapia o quimioterapia convencional. Aquí es donde no tenemos datos comparativos de sorafenib contra radioterapia pero perfectamente sería una alternativa terapéutica en este contexto.
Como experiencia personal, ya hemos tenido algunos pacientes tratados en este contexto y la respuesta que hemos obtenido es la de pasar de enfermedad progresiva a enfermedad estable.

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Calculadora de riesgo de mortalidad para diabéticos

En estos días se publicó en Diabetes Care un artículo donde estima el riesgo de mortalidad en pacientes diabéticos basados en variables como edad, hipertensión arterial, peso, LDL, HDL y microalbuminuria. Estos son factores de riesgo clásicos de eventos cardiovasculares. Lo importante de esta escala es que cuantifica el riesgo no sólo de eventos cardiovasculares sino de mortalidad, para tratar de identificar aquellos pacientes de mayor riesgo donde se requiere una intervención más agresiva para reducir este riesgo. La calculadora la pueden encontrar aqui.

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FDA aprueba uso de nuevo grupo terapéutico para tratamiento de diabetes tipo 2

La FDA aprobó esta semana para uso de seres humanos la canagliflozina, un inhibidor selectivo del SGLT-2. La Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) había aprobado desde noviembre del año pasado la comercialización de dapagliflozina para comercialización en Europa. Esta clase terapéutica es interesante. El SGLT-2 es un cotransportador de sodio y glucosa que se localiza en los túbulos renales, y a diferencia del SGLT-1, se expresa casi exclusivamente en el riñón (mientras que el SGLT-1 está en el intestino). Debemos recordar que todos tenemos filtración de glucosa a través del glomérulo renal, lo que pasa es que l 99% lo vamos a reabsorber en el túbulo renal. El mecanismo antidiabético de estos fármacos es por lo tanto inhibidor este cotransportador llevando a glucosuria y natriuresis. Esto va a llevar a reducción de glucosa y menos glucotoxicidad. Así mismo, la natriuresis puede llevar a reducción de presión arterial. Lo más interesante es la pérdida calórica que se produce por medio de la glucosuria y que lleva eventualmente a una pequeña pérdida de peso. Los estudios con ambos agentes muestran una leve reducción de presión arterial y del peso y una reducción de aproximadamnete 0.8% de Hba1c sin riesgo de hipoglicemia. Podría eventualmente combinarse con cualquier agente oral o incluso con insulina ya que tendría mecanismos de acción complementarios.
Por qué la FDA aprueba un agente mientras que la EMEA otro? La FDA ha postergado la aprobación de dapagliflozina por razones de seguridad, ya que están investigando su posible asociación con neoplasias. La EMEA lo consideró seguro y por eso se aprobó así como en Japón.
Qué podemos esperar de estos agentes? Creo que es una herramienta más para el control de la diabetes. Puede ayudar un poco en el control de la hipertensión aunque su efecto es modesto (3-4 mm Hg) en el mejor de los casos. El no aumentar de peso y más bien que pierdan un poco también es un beneficio adicional, aunque también modesto. Hay que tomar en cuenta que dentro de sus efectos adversos están la vulvovaginits y las infecciones de tracto urinario, que cuando son severos, pueden llevar a hiperglicemia en el diabético.
Pueden leer la aprobación de FDA aquí y la de EMEA aquí.

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Aprobado el uso de mipomersen para hipercolesterolemia familiar

La FDA aprobó esta semana el uso de mipomersen como hipolipemiante para pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigota. Este fármaco es un ARN antisense del gen de apoB100. Lo que quiere decir esto es que es un oligonucleótido que bloquea la transcripción genética de la apoproteína B100 y por lo tanto reduce la síntesis de moléculas que contienen esta apoproteína (VLDL y todos sus derivados incluyendo LDL). Los estudios fase III muestran una reducción adicional del 24% en los niveles de LLD agregado a estatinas. El problema principal observado es que hasta 12% de los pacientes elevaron transaminasas hasta 3 veces el límite superior de lo normal. Es un fármaco que se administra de forma subcutánea una vez por semana.
Como observación personal, considero que es relevante:
– es un nuevo grupo terapéutico y un nuevo mecanismo hipolipemiante.
– la aprobación es únicamente para el contexto de hipercolesterolemia familiar homocigota, donde son pacientes que a pesar del uso de estatinas a dosis altas cursan con niveles de LDL MUY altos.
– en este contexto, el perfil de riesgo beneficio probablemente es favorable. Sin embargo, para contextos donde tenemos otras opciones terapéuticas, habría que valorarlo bien tomando en cuenta el riesgo de elevación de transaminasas.
– al igual que muchos otros medicamentos que reciben aprobación inicialmente, su aprobación se basa en la disminución del perfil de lípidos pero no hay demostración de reducción de eventos cardiovasculares, punto que será muy relevante para valorar su riesgo/beneficio en la población general.
En conclusión, me parece una opción interesante para pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota. Fuera de este contexto, en la población general, el riesgo de elevación de transaminasas obliga a ser muy precavido con su uso.
Pueden encontrar el comunicado de prensa de la FDA aquí. El estudio fase III fue publicado en Lancet y este es el enlace.

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Guías de manejo de diabetes mellitus tipo 2 en niños y adolescentes

El día de hoy se publicó en línea las guías de la Asociación Americana de Pediatría en colaboración con la Asociación Americana de Diabetes para el manejo de diabetes mellitus tipo 2 en niños y adolescentes. Los puntos más importantes a resaltar son:
– 36% van a desarrollar hipertensión en los siguientes 1.3 años posteriores al diagnóstico. Recomiendan IECAs como primera línea de tratamiento y en caso de intolerancia bloqueadores del receptor de angiotensina.
– 2/3 de los pacientes se van a presentar con hipertrigliceridemia. La meta de LDL es menor a 130 mg/dl y se debe iniciar estatinas en caso de no lograrlo con modificación de estilos de vida.
– la retinopatía diabética aparece de una forma más temprana que en los adultos.
– la microalbuminuria es más prevalente que en pacientes con diabetes tipo 1.
– la depresión es altamente prevalente en esta población.
– recomiendan iniciar con insulina en pacientes con cetosis o cetoacidosis, cuando la distinción con diabetes tipo 1 no es claro, o cuando tienen glicemias mayores a 250 mg/dl ó Hba1c mayor a 9%. En los otros casos la modificación de estilos de vida constituyen la primera línea de tratamiento en conjunto con metformin.
Pueden encontrar las guías completas aquí (reporte técnico) y aquí (guías completas)
Mi perspectiva personal es que el tamizaje y tratamiento de complicaciones asociadas debe hacerse al menos igual que en los adultos con diabetes tipo 2. Lo que me preocupa es instaurar en este grupo etario el uso temprano de estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina cuando sabemos que estos agentes están contraindicados durante el embarazo. Por lo tanto, si empezamos estos fármacos debemos ser muy claros en cuanto a métodos de planificación y educación sexual.

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Aplicaciones para smartphones para diabéticos

La Asociación Americana de Diabetes acaba de publicar 12 aplicaciones que pueden ser descargados para los teléfonos y tabletas, enseñan desde contar carbohidratos de una forma muy simple para niños hasta algunos que registran tendencias de glicemias según dosis aplicada de insulina y otros que ayudan a llevar una alimentación más balanceada. Pueden ver la lista completa aquí.

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FDA agrega hiperglicemia como efecto adverso de todas las estatinas

La FDA agregó en esta semana la advertencia, como grupo terapéutico, de las estatinas e hiperglicemia. A pesar de que esto surgió sobre todo con rosuvastatina en el estudio JUPITER, múltiples metanálisis posteriores hablan que este efecto se presenta con todas las estatinas. La FDA lo que hizo fue ampliar el efecto a toda la clase terapéutica. La magnitud de esta hiperglicemia usualmente es leve, en promedio 0.1% de Hba1c. Además, usualmente los casos nuevos de diabetes se presentan en pacientes que tengan riesgo de desarrollarlo y es poco frecuente en el paciente que no tiene otros factores de riesgo. Puede leer más aquí.

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