El día de hoy se presentó en la reunión anual de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) en Estocolmo, Suecia, el estudio EMPAREG. Este estudio marca un hito en la historia de los estudios cardiovasculares en diabetes mellitus tipo 2.
Empagliflozina es uno los inhibidores de SGLT-2 y corresponde a la clase terapéutica más recientemente introducido en el mercado mundial.
Este estudio evalúa la seguridad y eficacia de empagliflozina 10 y 25 mg comparado con placebo (que realmente no lo es ya que permite cualquier medicación de base que se podía ajustar después de la semana 12) en pacientes que ya han tenido eventos cardiovasculares previos. Incluye más de 7000 pacientes con un tiempo de seguimiento de 3.1 años. Lo importante de este estudio es que muestra una reducción del punto primario (muerte cardiovascular, infartos no fatales e ictus no fatal), dado a expensas de muerte cardiovascular. Además, personalmente creo lo más importante, muestra una reducción del 32% del riesgo de mortalidad. En relación a efectos adversos, está dentro de lo descrito para los inhibidores de SGLT-2 predominantemente infecciones genitales.
Por qué es tan relevante este estudio? Es la primera vez que una intervención para reducir glucosa muestra reducción de mortalidad total. Estudios previos como el UKPDS tenía una serie de errores metodológicos (abierto) que hacen difícil generalizar las conclusiones. En la era de los ensayos clínicos, ninguno de los fármacos actuales habían mostrado estos resultados.
Por otro lado, puede cambiar varios paradigmas y plantea varias inquietudes:
1. disminuye rápidamente la tasa de hospitalización por falla cardíaca. Se podrá explicar estos resultados por el efecto diurético de estos fármacos?
2. El pequeño aumento de LDL parece no tener tanta relevancia a la par del aumento de HDL , disminución de peso y presión arterial.
3. A pesar de reducciones de presión arterial, no hay disminución en riesgo de ictus. Cómo se puede explicar esto?
4. Estos fármacos se han contraindicado hasta el momento en pacientes con aclaramiento de creatinina menor a 45 cc/min por falta de eficacia. Sin embargo, en estos pacientes igual se obtuvo beneficio en reducción de muerte. Será que los efectos extraglicémicos son más importantes? Si es así, serán estos fármacos usados para prevención cardiovascular independientemente de su efecto antidiabético?
5. Una de las posibles explicaciones de los resultados neutros de otros agentes antidiabéticos es que era muy difícil disminuir el riesgo en pacientes óptimamente tratados con estatinas, antiagregantes plaquetarios y antihipertensivos. En este estudio, más del 90% estaban usando antihipertensivos y antiagregantes y 87% usaban hipolipemiantes. Es decir, estaban muy bien tratados médicamente y adicional a eso se obtuvo beneficios!
Qué impacto tiene estudio en la práctica diaria de la atención del diabético?
Creo que mucho. En primer lugar, es igual de eficaz que una sulfonilurea y ligeramente superior a los inhibidores de DPP-4. Produce pérdida de peso, presión arterial, aumenta HDL y además ahora reduce riesgo cardiovascular. Tomando en cuenta esto, perfectamente puede ser el fármaco de elección para agregar a cualquier tipo de terapia, desde metformin hasta insulina.
En lo personal, pienso que este es el estudio más relevante en el área de la diabetes de los últimos años y se va a ver reflejado en los cambios en las guías de tratamiento en los siguientes años.
El artículo completo del estudio lo puede encontrar aquí.