Esta semana la EMA (European Medicines Agency, Agencia Europea de Medicamentos) aprobó el primer fármaco oral para usarse en conjunto con insulina para los diabéticos tipo 1. Esto marca un hito ya que hasta ahora lo único aprobado para esta población eran fármacos inyectalbes (insulinas y pramlintide). Los diabéticos tipo 1 se comportan muy diferente a los diabéticos tipo 2 ya que tienen una deficiencia mayor de insulina, inicia a edades más tempranas y son más propensos a cetoacidosis.
El medicamento aprobado es dapagliflozina, un inhibidor de cotransportador sodio glucosa tipo 2. Este fármaco ya estaba aprobado y disponible para el tratamiento de la diabetes tipo 2. La aprobación se realizó basado en 2 estudios fase 3, cuyos resultados son:
– DEPICT 1: 833 pacientes con diabetes mellitus 1 aleatorizados a dapaglifozina 5 mg, dapaglifozina 10 mg ó placebo por 24 semanas. Dapaglifozina 5 mg mostró una reducción de -0.42% en la Hba1c y la dosis de 10 mg redujo -0.45% este parámetro. La dosis de insulina se redujo en -8.8% y -13.2% y de peso de -2.96% y -3.72% respectivamente. El tiempo en rango por monitoreo continuo de glucosa pasó 44.6% a 54.6% con dapaglifozina 5 mg y de 43.2% a 52.3% con dapaglifozina 10 mg. La cetoacidosis se presentó en 2% con dapagliflozina 5 mg, 3% con dapagliflozina 10 mg y 1% con placebo. No hubo diferencias en hipoglicemias severas.
– DEPICT 2: 813 pacientes con diabetes mellitus tipo 1 aleatorizados a dapagliflozina 5 mg, dapagliflozina 10 mg ó placebo y seguidos a 24 semanas. El resultado mostró una reducción de Hba1c de -0.37% con dapagliflozina 5 mg, -0.42% con dapaglifozina 10 mg, con una reducción de la dosis total diaria de insulina de 10 y 11% respectivamente. El tiempo de glucosa en rango (70-180 mg/dl) medido por monitoreo continuo de glucosa aumentó 9% con dapaglifozina 5 mg y 10% con la dosis de 10 mg. Sin embargo, aumentó el riesgo de cetoacidosis y se presentó a 2.6% y 2.2% respectivamente, siendo 0% en placebo. Hubo 1.8% de pacientes con hipoglicemia severa con dapagliflozina 5 mg, 0% con dapagliflozina 10 mg y 0.4% con el grupo placebo.
La aprobación por parte de la EMA fue para la dosis de 5 mg porque provee los mismos beneficios que la dosis de 10 mg, siendo un poco más seguro. Así mismo, la aprobación se limitó a pacientes que tuviesen un índice de masa corporal mayor ó igual a 27 kg/m2 y que no esté con dosis bajas de insulina.
Como se vio en los resultados de los estudios, hay un ligero aumento en el riesgo de cetoacidosis, una complicación severa de la diabetes mellitus tipo 1. Debe recordarse que estos eventos usualmente tienen como factor precipitante una enfermedad aguda, una hospitalización, ejercicio extenuante, consumo de grandes cantidades de alcohol, ó procedimientos quirúrgicos. Debe educarse al paciente sobre estos factores precipitantes y lo más prudente es suspender el fármaco bajo estas circunstancias. Así mismo, se debe tener cuidado con el riesgo de hipoglicemias y ajustar la dosis de insulina ya que por lo general requiere reducciones de dosis.
Esto abre un nuevo panorama para mejorar el control glicémico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1. A pesar de que no estaba aprobado, muchos habíamos hecho experiencia con estos fármacos en esta población, viendo una mejoría significativa en la variabilidad glicémica.